surat keterangan domisili

SURAT KETERANGAN

Nomor :       / RT.10 / RS /      / 2010

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :

            Nama                                       : Drs.Syafri Husin

            Jabatan                                                : Ketua RT.10 , Kelurahan Rawasari

  Kecamatan Kota Baru Jambi

Dengan Ini Menerangkan Bahwa   :

            Nama                                       :

            Tempat / Tanggal Lahir           :

            Agama                                     :

            Pekerjaan                                 :

            Nik                                          :

            Alamat                                                :

Adalah benar – benar penduduk RT.10 Kelurahan Rawasari Kecamatan Kota Baru dan tidak pernah dihukum serta tidak pernah menjadi anggota / Pengurus Organisasi Terlarang dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

                                                                                                Jambi ,                                  2010