contoh surat keterangan domisili

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :      / RT.10 / RS /      / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rt 10 Kel. Rawasari

Menerangkan bahwa :

           

            Nama                                       :

            Tempat / Tanggal Lahir           :

            Agama                                     :

            Pekerjaan                                 :

            Kewarganegaraan                   :

            NIK                                         :

             Alamat                                   :

Adalah anggota masyarakat yang telah terdaftar dalam register penduduk tetap di RT 10 Kel.Rawasari Jambi , Karena telah berdomisili lebih dari 6 (enam) bulan.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dan diserahkan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

                                                                                                Jambi ,                                  2010