contoh surat keterangan pindah

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor :      / RT.10 / RS / 2010

            Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.10 Kelurahan Rawasari, Kecamatan Kotabaru, Kota Jambi Menerangkan bahwa :

1.      Nama Lengkap                        :

2.      Tempat / Tanggal Lahir           :

3.      Jenis Kelamin                          :

4.      Agama                                     :

5.      Kewarganegaraan                   :

6.      Status Perkawinan                  :

7.      Pekerjaan                                 :

8.      Alamat Asal                            : RT.10 No     Kelurahan Rawasari, Kecamatan

  Kotabaru , Kota Jambi.

9.      Pindah Ke                               :

10.  Alasan Pindah                         :

11.  Pengikut sejumlah                   :

No	Nama	Umur Tahun	Jenis Kel. L/P	Status Dalam Keluarga	Pekerjaan	Ket

      Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

                                                                                                            Jambi,